P62 » Plano de saúde deve pagar custos do tratamento de segurado em outra cidade, diz STJ

Por decisão unnime, a 3ª turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que o plano de saúde deve cuidar do transporte de ida e volta do beneficiário em outro município, caso não haja prestador para o tratamento no local em que o usurio mora ou em cidades vizinhas.

A decisão levou em consideração a Lei dos Planos de Saúde e a regulamentação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

De acordo com o que determina a RN n 259, de 2011, a operadora do plano de saúde deve garantir o transporte de seus beneficiários a discutir os serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pelo atendimento, entre outros situações, quando:

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Não fornecer prestador no município onde o beneficiário for caso a operadora não consiga garantir o atendimento, com prestador credenciado ou no plano de saúde, nos municípios limtrofes ou na região de saúde, deverá transportar o seguro em um município onde possa ser atendido. As despesas com o transporte, de ida e volta, e com o atendimento ficam sob a responsabilidade da operadora do plano de saúde.

A decisão do STJ analisou recurso que discutia a obrigação da operadora de saúde de custear o transporte do beneficiário em outro município, considerando a inexistência de prestador para o tratamento em seu próprio município.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, votou para que o plano de saúde custeie o transporte sempre que por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município da demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário por obrigado a se deslocar para um município sem limite para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado. O entendimento dela foi seguido por muitos ministros.

O advogado Lucas Miglioli, scio-fundador do escritrio M3BS Advogados e membro do Comisso Permanente de Governana e Integridade e do Comisso Especial de Compliance da OAB/SP, refora que se uma operadora de sade no conseguir chegar a um acordo com o credor que no é credenciado, ela precisa garantir que o paciente seja contratado em um prestador credenciado para receber o atendimento necessário, não importando onde ele esteja localizado.

Além disso, a operadora também deve garantir o retorno do paciente em sua cidade de origem após o tratamento. Esta obrigação está inserida no 2 do artigo 4 da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, diz o advogado.

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