P62 » Plano de saúde tem de fornecer remédio para tratar bipolaridade, decidir Justiça

O plano de saúde tem que incluir o tratamento de pacientes com transtorno bipolar, com medicamento prescrito pelos médicos mesmo sem previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A decisão da 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, que prevê pena de multa de R$ 1.000, em caso de descumprimento.

Segundo o processo, o paciente recebeu alta médica psiquiátrica hospitalar e acionou plano de saúde para dar continuidade ao tratamento por meio do medicamento prescrito. O requisito, no entanto, foi negado pela operadora, com a alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos.

O relator do acrdo, desembargador Alexandre Marcondes, reiterou entendimento do STJ (Superior Tribunal de Justiça), segundo o qual a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta, cabendo ao Poder Judiciário importar o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil.

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Segundo o magistrado, o plano de saúde pode definir quais serão as suas coberturas, mas não a forma de diagnóstico ou tratamento. Uma recomendação para a realização do tratamento de ordem médica e para os profissionais que auxiliam um autor que tem o conhecimento sobre as necessidades dela. da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pr em risco à saúde do paciente, segundos trechos da sentença.

O que diz o setor?

Apesar de ter decidido citar o papel da ANS, Marcos Novais, superintendente-executivo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), destaca que o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não foi contemplado na legislação de 1998, que rege os planos de saúde .

A questo nem tem a ver com o rol de procedimentos da ANS, porque não está incluso na lei. O legislador deixa claro quais são os itens excluídos, e a lei de 1998 excluiu os medicamentos domiciliários, com exceção dos medicamentos de cancro, que são cobertos em via domiciliária, explica Novais ao destacar que há milhões de medicamentos de uso oral e essa cobertura poderiam inviabilizar ou onerar os planos de saúde.

O antibiótico também vai ser coberto?, questiona o representante do setor ao afirmar que o que cabe para um tem que cabe para todo o mundo. Quando fala de medicamento de uso domiciliar quase outro seguro, cobrir uso domiciliar seria mais caro que o próprio plano de saúde , comenta. Ele considera que a decisão traz insegurança jurídica e refora que, se essa mesma decisão for aplicada no atendimento domiciliar, o mercado vai sofrer um tombo. Não se pode tomar uma decisão individual que não pode ser coletivizada, enfatiza.

Sobre o rol de procedimentos, Novais afirma que, apesar da incorporação sistêmica de novos medicamentos e com preços altos, uma direção a ser seguida.

O papel da ANS estabelece uma lista de procedimentos, exames, consultas e tratamentos que as operadoras de saúde ficam tão obrigadas a oferecer aos seus clientes. A atualização feita sempre que solicitada por usuários ou quando uma nova tecnologia surge no mercado. Qualquer um pode pedir para incorporar novos procedimentos, e a ANS faz a avaliação em 6 meses; em casos de oncologia, o prazo de 4 meses, finaliza.

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